なぜなぜ分析の進め方｜事象の絞り方・4M・事実確認・対策の記録

なぜなぜ分析は、起きた事象について「なぜ」を繰り返し、対策につながる原因をたどる方法です。なぜなぜ解析とも呼びます。品質不良や設備停止の原因が「作業者の不注意」で止まってしまう場合に、確認する視点と事実の集め方を説明します。

ここでは、労働災害の調査で行政が示している要素区分を参考に、不良や設備の停止へ応用する手順を組み立てます。行政資料そのものは、品質不良や設備停止への適用を示していません。借りるのは要素の分け方だけです。

手順は、事象を1つに絞る、4Mで調べる視点を増やす、止めどころを決める、記録する、の4段です。4Mの内容は後で説明します。対象を選ぶ例として、同種の事象が2回以上起きたものや、再発時の影響が大きいものから優先して調べる方法があります。

いつ・どこで・何が・どれだけ起きたかを一つに絞る

「不良が多い」は、調べる対象が広いままの書き方です。最初に、今回どの事象を調べるかを具体的に書くと、後の「なぜ」も確かめやすくなります。

事象は、いつ・どこで・何が・どれだけ、の4点を入れた一文にします。分からない項目は記録や現物で確認してから原因を掘り下げます。ただし安全上すぐ対応が必要な場合は、停止・隔離などの暫定処置を先に行います。

同じ種類の事象を数え、重大性と合わせて選ぶ

同じ性質の事象をまとめた区分を、ここでは「型」と呼びます。型ごとの件数を確認し、重大性や再発時の影響も合わせて調べる対象を選んでください。

厚生労働省は、製造業の休業4日以上の死傷者を「事故の型」で分けて公表しています。以下は、型別に件数を整理する例として、厚生労働省「労働災害原因要素の分析（平成31/令和元年 製造業）」の公表第1表に掲載された人数を示したものです。

公表第1表の全21型を合計すると7,186人です。掲載人数の多い3型は、はさまれ・巻き込まれ、転倒、墜落・転落で、合計3,994人、約56%です。5型まで含めると、動作の反動・無理な動作、切れ・こすれが加わり、合計5,411人、約75%になります。

この表では、掲載人数が上位の型に集中しています。自社の記録も型別に集計すると、頻度から優先候補を絞れます。ただし、件数に加えて重大性と再発時の影響も判断します。

なお上の分類は労働災害用です。不良は自社の不良項目で型を作ります。型別の数え方や層別の手順は不良率はどう下げる？層別・工程能力・なぜなぜ分析で原因をたどる手順で整理しています。

不注意で止まったら、人・設備・環境・管理から問い直す

2回目や3回目の「なぜ」が「作業者が確認しなかったから」で終わる場合は、その背景も確認します。

労働災害の基本原因を複数の観点から検討する枠組みが4M方式です。厚生労働省 三重労働局「同種災害の再発防止対策の実施について」に、その案内があります。労働災害の調査では一般的に「4M方式」による基本原因の分析方法が活用されている、としています。以下では、これを「不注意」で分析を止めないための補助枠として使います。

4Mは、人的要因、機械要因、媒体・作業環境要因、管理要因の4つに分けて原因を考える枠組みです。厚生労働省 熊本労働局「各事業場の再発防止対策取りまとめ結果」は、転倒や腰痛などの行動災害を対象に、次の着眼点を示しています。

同じ資料は、提出された対策書の傾向についてこう述べています。

なお、どの事業場も単に労働者の不注意と結論付けることなく様々な検討が図られていた。

— 厚生労働省 熊本労働局「各事業場の再発防止対策取りまとめ結果」

同資料は、4Mを項目にしたフォーマットで検討する方法を示しています。次の手順は、その分類をなぜなぜ分析に組み込むための、この記事独自の進め方です。

1. 事象を4Mの4行に写す：1つの事象について、4要素それぞれで「なぜ」を1回ずつ書く
2. 書けない要素は空欄のまま残す：無理に埋めず、現場で確かめる項目として扱う
3. 要素ごとに次の「なぜ」へ進む：人の要因も、疲労・情報・配置などの背景まで進める
4. 要素をまたいで同じ背景が出たら、そこを掘る対象にする

回数より、対策と根拠がそろったかで区切る

「なぜ」を5回書けば完了という意味ではありません。5回は目安で、原因と対策がどこまで確認できたかで判断します。

公的な統一基準はないため、この記事では、次の3条件がそろった時点を区切りとします。足りない条件があれば、追加の分析、現場・記録の確認、担当の割当て、上位への引継ぎのどれが必要かを判断します。

• 対策の内容が変わらなくなった：もう一段掘っても、打つ手が同じものになる
• 対策を実行する担当と場所が決まる：誰が、どの設備・帳票・手順を変えるかまで言える
• その原因が事実で確かめられる：記録、現物、設定値のいずれかで裏づく

人員や予算など、職場だけで変えられない条件に届く場合もあります。分析をそのまま終えず、事実と影響を整理し、上位へ引き継ぐ事項として別に記録してください。

対策は、原因への手当てだけで終えません。熊本労働局の取りまとめでは、不安定なすのこの撤去や安全靴の導入といった設備・用具の変更が対策例に挙げられています。安全衛生委員会での協議とその周知も挙げられています。注意喚起だけに限定せず、原因に応じて設備・用具、作業情報、教育、配置、管理方法の変更を組み合わせます。

対策にかける費用が見合うかどうかは、不良にかかっている費用と比べて判断します。考え方は品質コストとは？予防・評価・失敗コストの考え方と工場での使い方にまとめています。

事象・原因の根拠・対策と担当を記録して再発時に使う

なぜなぜ分析は、記録の形をそろえないと積み上がりません。行政も様式を示しています。三重労働局は、一部の労働災害について再発防止対策書の提出を求めています。4M方式による基本原因の分析を行ったうえで、所轄の労働基準監督署へ提出する形です。様式も公開されています。

次の5項目は公開様式そのものではなく、不良や設備停止にも使うための簡易様式です。1件1枚で残します。事象、掘り下げ、確認した事実、対策と担当は原則として記入し、職場で変えられない事項である「持ち上げた論点」は該当時に書きます。

次に同じ型の事象が出たときは、まず過去の1枚を開きましょう。再発していれば、掘り下げの深さ、原因と対策の対応、実施状況と定着度、条件の変化、別の原因の有無を順に再点検します。再発は、前回の分析を検証する材料として扱います。

設備の停止を対象にする場合は、停止の間隔と復旧時間も同じ台帳で追うと、対策後の変化を確認する材料になります。指標の取り方はMTBF・MTTRとは？予防保全のKPIの決め方と法定点検周期の線引きで整理しています。

品質・歩留まりに関する他の切り口は品質・歩留まりのテーマ一覧にまとめています。

よくある質問

なぜを必ず5回繰り返す必要があるか

回数は目安です。対策の内容が変わらなくなり、担当と場所が決まり、事実で裏付けられたかを確認します。そろわなければ追加分析、事実確認、担当の割当て、上位への引継ぎを検討します。回数だけを目標にすると、条件が不足したまま5行を埋めて終えることになります。

1人で進める場合は何を補うか

1人でも書けますが、4Mの4要素のうち埋まらない部分が出ます。設備の設計や点検の履歴は保全、作業手順や配置は製造の担当が持っているためです。少人数の職場でも、事象を1つに絞ったうえで、設備と作業の両方を知る人を1人加えると、埋まらない要素が減ります。

不良・設備停止・労働災害で手順は変わるか

先に示した4段の順序は共通です。変わるのは型の分け方と、確かめる事実の種類だけになります。不良なら検査記録と現物、設備停止なら停止記録と設定値、労働災害なら現場の状況と作業内容が裏づけになります。労働災害では4M方式や公開様式を参考にし、労働基準監督署から作成・提出を求められた場合は、その指示と指定の様式に従います。

事象を絞り、原因を事実で確認して対策を残す

• 事象は、いつ・どこで・何が・どれだけ、が入る一文にする。埋まらない項目は記録や現物で確かめる
• 対象は型別の件数、重大性、再発時の影響を合わせて選ぶ。厚生労働省の公表第1表では、掲載人数の多い3型が約56%、5型が約75%を占める。
• 「なぜ」が作業者の不注意で止まったら、4M（Man・Machine・Media・Management）の4要素で問い直す
• 本記事の止めどころは、対策が変わらない・担当と場所が決まる・事実で裏づく、の3条件
• 記録は1件1枚で、基本4項目と、該当する場合の「持ち上げた論点」を残す。再発したときは前回の分析を5つの観点で再点検する